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「手術が必要と言われたけど、医療費はいくらかかるんだろう…」。そんな不安を感じたことはありませんか？
実は、日本には高額療養費制度という心強い仕組みがあり、医療費が100万円かかっても、年収約370万〜770万円の方なら自己負担は約9万円程度で済みます。ただし収入によって上限額が変わるため、正しく理解しておくことが大切です。
この記事では、制度の基本から年齢・収入別の自己負担額、2026年8月の制度改正まで、わかりやすく解説します。
高額療養費制度とは
高額療養費制度とは、1か月（月の初日から末日まで）にかかった医療費の自己負担額が一定の上限を超えた場合、超えた分が健康保険から払い戻される制度です。
たとえば、手術と入院で医療費の総額が100万円かかった場合、3割負担なら本来30万円を支払うことになります。しかし高額療養費制度を使えば、年収約370万〜770万円の方なら自己負担は約8万7,000円で済みます。差額の約21万円は健康保険が負担してくれるのです。
会社員の健康保険でも、自営業の国民健康保険でも利用可能です。公的医療保険に加入しているすべての方が対象です。
自己負担限度額一覧【70歳未満】
70歳未満の方は、所得に応じて5つの区分に分かれています。以下の表で、ご自身の区分と上限額を確認してみてください。
| 区分 | 年収の目安 | 1か月の自己負担限度額 | 多数回該当 （4回目以降） |
|---|---|---|---|
| ア | 約1,160万円超 | 252,600円＋（総医療費−842,000円）×1% | 140,100円 |
| イ | 約770万〜1,160万円 | 167,400円＋（総医療費−558,000円）×1% | 93,000円 |
| ウ | 約370万〜770万円 | 80,100円＋（総医療費−267,000円）×1% | 44,400円 |
| エ | 約156万〜370万円 | 57,600円 | 44,400円 |
| オ | 住民税非課税 | 35,400円 | 24,600円 |
「多数回該当」とは、直近12か月で3回以上高額療養費の対象になった場合、4回目からさらに負担が軽くなる仕組みです。長期治療が必要な方には特にありがたい制度です。
会社員の方は給与明細の「標準報酬月額」で区分を確認できます。自営業の方は前年の所得で決まります。
自己負担限度額一覧【70歳以上】
70歳以上の方は、さらに細かく区分が分かれます。外来のみの場合は入院より低い上限額が適用されるのが特徴です。
| 区分 | 入院（月額上限） | 外来（月額上限） | 多数回該当 |
|---|---|---|---|
| 現役並みIII （ア相当） |
252,600円＋（総医療費−842,000円）×1% | 入院と同じ | 140,100円 |
| 現役並みII （イ相当） |
167,400円＋（総医療費−558,000円）×1% | 入院と同じ | 93,000円 |
| 現役並みI （ウ相当） |
80,100円＋（総医療費−267,000円）×1% | 入院と同じ | 44,400円 |
| 一般 | 57,600円 | 18,000円 （年間上限144,000円） |
44,400円 |
| 低所得II | 24,600円 | 8,000円 | ― |
| 低所得I | 15,000円 | 8,000円 | ― |
70歳以上で「一般」区分の方は、外来だけなら月18,000円が上限です。さらに年間の外来上限が144,000円に設定されているため、年間を通じても大きな負担にはなりません。
実際にいくら払うの？ケース別シミュレーション
具体的なケースで、実際の自己負担額を計算してみましょう。下のグラフは、3割負担の場合と高額療養費制度を使った場合の比較です。
ケース1：年収500万円の会社員が膝の手術で入院
医療費総額100万円 ／ 区分ウ（年収約370万〜770万円）
→ 約21万円の軽減！
ケース2：年収300万円の方が骨折で入院
医療費総額60万円 ／ 区分エ（年収約156万〜370万円）
→ 約12万円の軽減！
ケース3：年収800万円の方が脊椎の手術で入院
医療費総額200万円 ／ 区分イ（年収約770万〜1,160万円）
→ 約42万円の軽減！
ケース4：住民税非課税の方がリハビリ目的で入院
医療費総額40万円 ／ 区分オ（住民税非課税）
→ 約8万5,000円の軽減！
入院中の食事代も知っておこう
高額療養費制度の対象は「保険適用の医療費」のみです。入院中の食事代は別途かかります。
| 区分 | 1食あたりの食事代 |
|---|---|
| 一般（区分ア〜エ） | 510円 |
| 住民税非課税（90日以内の入院） | 190円 |
| 住民税非課税（91日以上の入院） | 110円 |
| 指定難病の方 | 300円 |
1日3食で計算すると、一般の方は1日1,530円、1か月（30日）で約45,900円が食事代として別途かかります。このほか、個室の差額ベッド代や先進医療の費用も高額療養費の対象外です。入院が決まったら、医療費以外の費用も含めて病院の窓口に確認しておくと安心です。
申請の方法と「限度額適用認定証」の活用
高額療養費制度を利用する方法は、主に2つあります。
方法1：あとから払い戻しを受ける
いったん窓口で3割を支払い、あとから健康保険に申請して上限超過分の払い戻しを受ける方法です。ただし払い戻しまで2〜3か月かかるため、一時的に大きな出費が必要です。
方法2：「限度額適用認定証」を事前に取得する（おすすめ）
入院前に健康保険へ「限度額適用認定証」を申請しておけば、窓口での支払いが最初から上限額までに抑えられます。立て替え不要で安心です。
なお、マイナ保険証を利用している場合は、限度額適用認定証がなくても窓口でマイナンバーカードを提示するだけで上限額が適用されるケースが増えています。入院前に病院の窓口で確認してみてください。
2026年8月からの制度改正
2026年8月から、高額療養費制度は段階的に見直される予定です。
自己負担限度額の引き上げ
すべての所得区分で上限額が引き上げ。ただし住民税非課税の方の引き上げ幅はごくわずかです。
所得区分の細分化
2027年8月から5区分→13区分に。収入の実態に合った負担設計になります。
年間上限額の新設
年収約370万〜770万円の方は年間約53万円が上限。長期治療の見通しが立てやすくなります。
まとめ
高額療養費制度は、医療費負担から私たちを守ってくれる日本の公的医療保険の大きな強みです。
ポイントを整理すると、1か月の医療費が上限を超えた分は健康保険から払い戻されること、自己負担の上限は収入によって異なり年収370万〜770万円の方なら月約8万7,000円程度であること、70歳以上の方は外来のみなら月18,000円の上限があること、「限度額適用認定証」やマイナ保険証を活用すれば窓口での支払いが上限額で済むことが挙げられます。
「手術が必要」と言われたら、まずはこの制度を思い出してください。知っておくだけで、医療費への不安はぐっと和らぎます。
よくある質問
Q1. 高額療養費制度は申請しないと使えないのですか？
回答：はい、原則として申請が必要です。ただし「限度額適用認定証」を事前に取得するか、マイナ保険証を利用すれば、窓口で自動的に上限額が適用されます。入院が決まったら早めに加入先の健康保険に相談しましょう。
Q2. 月をまたぐ入院はどうなりますか？
回答：限度額は「月の1日〜末日」でリセットされます。3月25日〜4月10日の入院なら3月分・4月分が別計算になります。入院時期を調整できる場合は、月初からの入院が制度上は有利です。
Q3. 家族の医療費と合算できますか？
回答：はい、同じ健康保険に加入するご家族が同じ月に医療費がかかった場合、合算して申請できます（1件あたり21,000円以上が条件）。「世帯合算」と呼ばれる仕組みです。
Q4. 高額療養費と医療費控除は併用できますか？
回答：はい、併用できます。まず高額療養費で払い戻しを受け、それでも年間の自己負担が10万円を超えた場合に確定申告で医療費控除を申告できます。ただし高額療養費で戻った金額は控除の計算から差し引く必要があります。
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監修：Dr.T
参考文献：
1. 厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ」
2. 厚生労働省保険局「高額療養費制度の見直しについて」令和7年12月25日
3. 全国健康保険協会（協会けんぽ）「高額療養費簡易試算」
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